【별지 제2호 서식】

사실상의 혼인관계확인서
사망자	성명		주민등록번호
주소
배우자	성명		주민등록번호
주소
사실상의 혼인관계 성립 경위
사실상의 혼인기간	년 월 일 ~ 년 월 일
확인일 년 월 일 배우자 (서명 또는 인)
위의 두 사람은 사실상의 혼인관계에 있었음을 확인합니다.
확인자	부모, 조부모, 4촌이내 친족 순 (양가 각1인)	성명	(인)	주민등록번호		관계
주소		전화번호 (휴대전화)
성명	(인)	주민등록번호		관계
주소		전화번호 (휴대전화)
통(리)반장 또는 주민 순	성명	(인)	주민등록번호		관계
주소		전화번호 (휴대전화)
한국환경산업기술원장 귀하
첨부서류	1. 사망자 및 배우자(사실상의 혼인관계)의 가족관계 증명서류 각 1부. 2. 확인자의 가족관계 증명서 각 1부. 3. 확인자의 인감증명서(또는 본인 서명 사실확인서) 각 1부. 4. 사실상의 혼인관계 성립행위를 입증할 수 있는 증거서류 또는 물품.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]